黑色素瘤的原因，症状，治疗，分期和预后

什么是黑色素瘤？

恶性黑色素瘤是涉及称为黑素细胞的特化细胞的癌症。 黑素细胞具有产生色素黑色素的独特能力，并且可以在皮肤，粘膜，眼睛，肾上腺和脑中发现。 黑色素瘤具有特殊的趋势，即在生长的早期阶段扩散到远处（转移）并在新的位点以不受控制的方式生长。 这导致器官损伤并最终死亡。 当黑色素瘤从其原始部位扩散时，它被称为转移性黑素瘤。 这种癌症的发病率最近一直在上升，并且是任何皮肤病死亡的最常见原因。

什么原因导致黑色素瘤？

像大多数癌症一样，黑素瘤的病因涉及遗传和环境因素之间的相互作用。 人们普遍认为，紫外线诱导的黑素细胞突变是诱导皮肤黑色素瘤中最重要的环境因素。 事实上这些癌症难以通过实验产生以及它们在没有发生光照的身体区域中出现，这引起了一些关于因果关系的争议。 黑色素瘤倾向于在皮肤白皙的个体中暴露在阳光下的皮肤上。 另一方面，由地球纬度定义的暴露于阳光与黑素瘤的发生率之间存在相关性。 例如，黑色素瘤在阳光充足的地区（如亚利桑那州）比在西雅图更常见。 大约20％的黑素瘤是由遗传性基因突变产生的。 已经鉴定了这些基因中的一些。 其余部分似乎是由于紫外线引起的基因变化（突变事件）。

什么是黑色素瘤的症状和体征？

黑色素瘤通常出现在正常皮肤上，但它们偶尔也可能与良性痣（美容标记或胎记）一起出现。 通过使用字母表的前五个字母，可以最好地记住潜在恶性色素沉着病变的识别，如下所示：

• A表示不对称
• B为边界不规则
• C表示颜色多样性
• D直径大于¼英寸
• E表示尺寸和/或形状的演变（变化）

黑色素瘤可能溃疡和出血，偶尔会导致这些病变发痒或灼伤。 总之，黑色素瘤通常是色素沉着的，在颜色和形状方面不对称，并且随着时间的推移趋于扩大或改变。 毛囊的存在与否并不重要。 这些癌症的出现导致许多术语有些混乱并且临床意义有限。 它们包括表面扩散性黑色素瘤，结节性黑色素瘤，原位黑素瘤，黑色素瘤黑色素瘤和恶性黑色素瘤。

转移性黑色素瘤根据受影响的器官产生影响。 在大脑中，它可能导致头痛和癫痫发作。 在肺部，它会导致呼吸急促和不适。 在骨骼中，它会导致骨痛和骨折。 它可以影响身体的任何部位。 虽然罕见，但黑色素瘤可能出现在任何含有黑素细胞的部位的皮肤以外的组织中。 这包括眼睛（葡萄膜黑色素瘤），粘膜（生殖器或口腔组织）和大脑。

什么是黑色素瘤的危险因素？

• 皮肤白皙
• 靠近赤道
• 有大量的痣（摩尔）
• 有黑色素瘤的个人或家族史
• “发育不良痣综合征”，其特征是遗传易于发展出大量不规则色素性痣
• 存在非常大的先天性（出生时存在）痣（沐浴后备先天性痣）

什么时候应该为可疑的皮肤病变寻求医疗护理？

通常在皮肤上发现许多种良性色素性病变。 有些是从出生时起（先天性）出现，而另一些出生后则出现。 通常，这些被称为“鼹鼠”。 在年轻患者中，大多数色素沉着病变是黑色素细胞痣，由在巢内生长的良性黑素细胞或皮肤内的团块组成。 在浅肤色种族中，这些病变的平均数量为每人30-35。 这种病变在35岁之前继续出现并不罕见。 年龄较大的人主要患有称为脂溢性角化病的非黑色素细胞色素性病变，其出现在皮肤的最浅层，并且在成年期间往往会继续出现。 Lentigenes和雀斑是其他良性的lentiginous病变，可以与黑色素瘤混淆。 区分这些良性病变与更不祥的病变可能很困难。 任何不对称（颜色或边界），变化的病变，特别是如果出血或刺激或有症状，应由医生检查。 定期自我检查或由重要他人进行检查可能是早期发现的宝贵资产。

什么专科医生治疗和诊断黑色素瘤？

原发性局限性黑色素瘤经常由皮肤科医生，整形外科医生和偶尔的初级保健医生诊断和治疗。 如果黑素瘤更先进或侵入性或显示潜在转移的迹象，则咨询专门治疗晚期癌症（外科和/或医学肿瘤学家）的医生。

专家如何诊断黑色素瘤？

当皮肤病变表现出上述症状和体征部分中描述的部分或全部标准时，怀疑诊断为黑色素瘤。 黑色素瘤可能在皮肤的任何部位发展，包括

• 棕榈树，
• 鞋底，
• 头皮，和
• 在指甲下。

最近，利用放大和偏振光开发了手持设备，这可以增强危险色素病变（皮肤镜检查）的检测。 如果可能的话，医生将整个手术切除可疑病变，并将其提交给病理学家，该病理学家是皮肤病的微观解释专家。 当病理学家识别某些微观特征时进行诊断。 偶尔，某些病变可能没有足够的标准来证明黑素瘤的合格性，但可能是“临界”病变。 然后病理学家可以建议用切除部位周围的正常组织边缘重新切除这种令人担忧的病变。

如果做出黑色素瘤的诊断，病理学家还将描述其厚度（毫米），渗入皮肤的深度，是否存在神经或血管的侵入，并估计其有丝分裂活性。 现在可以获得有助于鉴定可能早期转移的肿瘤的黑素瘤基因表达（DecisionDx-Melanoma）的新分子检测。 这些测试可以帮助指导治疗方案。

皮肤癌的图片指南

医生如何确定黑色素瘤的分期？ 什么是黑色素瘤的治疗方法？

黑素瘤的治疗取决于诊断时疾病的阶段。 分期是一种常用于根据癌症程度对各种癌症进行分类的技术，希望这有助于医生预测疾病的行为并选择最佳治疗方案。

• 第0阶段：这些黑色素瘤仅限于表皮内并且未穿透到基底膜下 - 所谓的“原位黑色素瘤”或恶性黑痣。 如果可能的话，应该用约1cm的正常皮肤的周围边缘切除这种类型的薄肿瘤。 偶尔，可能难以在视觉上估计这种类型的肿瘤的程度。 一些皮肤外科医生主张使用显微手术和冰冻切片控制（莫氏手术），利用特殊的染色剂确保完全去除边缘模糊的肿瘤。
• 第1阶段：这些黑素瘤（病灶≤1mm厚）未转移。 第1阶段黑素瘤通常仅需要用2cm边缘的正常组织手术切除肿瘤。 如果肿瘤已经溃烂或细胞快速分裂，则病理学上可将肿瘤分类为IB期。
• 第二阶段：这些是1-2毫米的黑色素瘤，可能溃烂但没有扩散到原发病灶以外的证据。
• 阶段III：这些是任何厚度的黑素瘤肿瘤，其局部扩散到邻近皮肤或局部引流淋巴结。
• 第四阶段：这些是已扩散到远处部位的黑色素瘤。

似乎已扩散到身体其他部位的较厚的肿瘤或肿瘤预后较差。 对于中等厚度（通常≥1mm）且没有转移扩散证据的黑色素瘤，已经开发了一种称为前哨淋巴结活检的技术，其可用于预测疾病的进展。 这是通过在肿瘤部位注射放射性示踪剂和/或染料并将其追踪到排出癌症部位的局部淋巴结来进行的。 一旦确定，这些淋巴结被病理学家移除并检查以确定它们是否已被黑素瘤侵入。 缺乏入侵是一个好兆头。 通常需要提交部分黑素瘤用于基因测试以确定其是否具有可能使其对某些药物敏感的一种或多种突变。 例如，BRAF和MEK中的突变，即MAPK / ERK途径中的两个重要基因（控制细胞增殖），通常对抑制这些途径的药物敏感。 对于肿瘤不含这两种突变基因的患者，免疫疗法的进展，特别是靶向细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4），程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）和程序性死亡配体的抑制剂1（PD-L1）在延长寿命方面显示出巨大的希望。

一旦黑色素瘤转移到引流区域淋巴结或更远的部位，治疗方案变得更加复杂，良好的结果变得不那么常见。 这种治疗转移性黑色素瘤的方法包括：

• 区域淋巴结清扫似乎没有显着降低黑色素瘤引起的死亡率，但它可能提供姑息效应。
• 聚乙二醇干扰素α2-b（Sylatron）似乎延长了无黑色素瘤的时期，但并未延长总体存活期。
• Aldesleukin是1998年批准用于治疗晚期转移性黑色素瘤的基因工程蛋白（IL-2）。它已被下列更有效的免疫疗法所取代。
• 放射治疗可用于缓解脑和骨转移。
• 更新的本地和系统选择
  • T-VEC（Imlygic）在2015年获得FDA批准，是一种转基因1型单纯疱疹病毒，旨在在肿瘤内复制，导致肿瘤破裂（细胞死亡）。 它似乎可用于治疗局部转移性病变，特别是皮肤，但没有令人信服的证据表明它对重要器官的远处转移有很大影响。
  • Ipi + Nivo（Ipilimumab + Nivolumab）组合是检查点抑制剂，在2015年获得FDA批准，基于先前治疗的患者的改善的反应率和无进展存活。 Nivolumab（Opdivo）于2015年被批准为未患BRAF V600阳性的黑色素瘤患者的一线治疗药物。 它们通过阻断黑色素瘤细胞抑制患者淋巴细胞免疫反应的能力起作用。
  • Pembrolizumab（Keytruda）另一种检查点抑制剂在2014年获得批准，用于证明ipilimumab后疾病进展的患者的反应，如果BRAF V600突变阳性，也是BRAF抑制剂。
  • Ipilimumab（Yervoy）是一种T淋巴细胞刺激剂，于2011年获得批准，并且在先前治疗或未治疗的晚期黑色素瘤患者中总生存率得到改善。
  • Vemurafenib和dabrafenib联合使用可显着提高携带BRAF V600E突变患者的肿瘤快速反应率（约50％），并显着提高总体存活率。
  • Cobimetinib（Cotellic）和vemurafenib（Zelboraf）可以治疗BRAF V600E或V600K突变阳性的不可切除或转移性黑素瘤患者。
  • Trametinib（Mekinist）和dabrafenib（Tafinlar）治疗晚期黑色素瘤BRAF V600E或无法切除或转移的V600K突变患者。

这些新的辅助免疫刺激疗法正在临床试验中积极研究。 它们与许多严重的副作用相关，这些副作用可能在某种程度上限制了广泛的应用。 这只是用于治疗转移性黑素瘤的可用药物选择的一小部分。 选择最佳选择需要咨询经验丰富的肿瘤内科医生。

黑色素瘤随访

一旦黑色素瘤被诊断和治疗，重要的是医生定期看病人。 这是为了

1. 监测患者的转移性黑色素瘤;
2. 监测新的黑色素瘤;
3. 各种诊断方式用于监测转移性黑色素瘤的进展，包括胸部X线，CT扫描，MRI扫描和PET扫描; 和
4. 任何可疑皮肤肿块的活组织检查。

什么是黑色素瘤的预后？

通过病理学家测量，预后与黑素瘤的厚度密切相关。 其他重要因素包括

• 穿透的解剖深度，
• 溃疡，
• 有丝分裂活动（细胞分裂率），
• 基因表达研究，和
• 黑色素瘤的阶段。

这就是为什么在最早阶段去除整个黑素瘤以排除转移扩散的可能性以及确定肿瘤的准确厚度是非常重要的。

此外，还有新的基因检测可以帮助预测特定肿瘤对各种药物治疗方案的敏感性。 例如，黑色素瘤表达BRAF突变的患者可能对vemurafenib和dabrafenib有反应，并且总体存活率显着延长。 其他突变表明其他药物更有可能有效。

什么是黑色素瘤存活率？

根据阶段，10年黑色素瘤存活率如下：

• 第一阶段：85％-96％
• 第二阶段：57％-67％
• 第三阶段：24％-68％
• 第四阶段：10％-15％

是否有可能预防黑色素瘤？

人们普遍认为，紫外线是大多数皮肤黑色素瘤的主要环境原因。 通过消除日光浴（用于美容目的，包括人工晒黑），穿着合适的衣服和使用有效的防晒剂来避免紫外线照射是预防黑素瘤以及大多数其他类型的皮肤癌和光老化的谨慎方法。 服用含有每天至少1, 000 IU维生素D的补充剂可以克服对维生素D缺乏症的担忧。

有关黑色素瘤的更多信息

黑色素瘤护理联盟
http://www.melanomacare.org/