破伤风治疗，原因，症状和疫苗副作用

关于破伤风的事实

破伤风是一种传染性疾病，由细菌破伤风杆菌和/或它们产生的生活在土壤和动物粪便中的孢子污染伤口引起。 破伤风已经被认可了几个世纪。 该术语源自古希腊语中的tetanos和teinein ，意思是拉紧和拉伸，描述了由破伤风梭菌产生的毒素影响的肌肉状况。 致病细菌破伤风梭菌 （ Clostridium tetani ）是一种能够在土壤中以孢子形式存活多年的耐寒生物。 这种细菌最初是由S. Kitasato于1889年在德国与R. Koch合作时分离出来的。 Kitasato还发现了负责破伤风的毒素并开发了第一种针对该疾病的保护性疫苗。

破伤风通常发生在伤口被破伤风梭菌细菌孢子污染时。 当孢子被激活并发展成革兰氏阳性细菌时会感染，这些细菌繁殖并产生影响肌肉的非常强大的毒素（tetanospasmin）。 在整个环境中发现破伤风孢子，通常在土壤，灰尘和动物废物中。 细菌进入体内的通常位置是穿刺伤口，例如由生锈的指甲，碎片甚至昆虫叮咬引起的伤口。 烧伤或皮肤和IV药物进入部位的任何中断也是细菌的潜在入口。 通过与环境接触获得破伤风; 它不是在人与人之间传播的。

破伤风导致严重的，无法控制的肌肉痉挛。 例如，下颚被肌肉痉挛“锁定”，导致疾病有时被称为“锁颌”。 在严重的情况下，用于呼吸的肌肉会痉挛，导致大脑和其他可能导致死亡的器官缺氧。

人类的疾病是用破伤风杆菌（ Clostridium tetani）的孢子感染伤口的结果。 这些细菌产生毒素（毒）破伤风痉挛，其导致破伤风。 Tetanospasmin与控制肌肉，进入轴突（从神经细胞延伸的细丝）的运动神经结合，并在轴突中行进直至其到达脊髓或脑干中的运动神经体（称为逆行神经元内运输的过程）。 然后毒素迁移到突触（神经细胞之间的小空间，对神经细胞之间的信号传递至关重要），在那里它与神经末梢结合并抑制或阻止某些抑制性神经递质（甘氨酸和γ-氨基丁酸）的释放。 因为运动神经没有来自其他神经的抑制信号，所以肌肉运动神经的化学信号增强，导致肌肉在巨大的连续收缩或痉挛中收紧。 如果tetanospasmin从伤口部位到达血流或淋巴管，它可以沉积在许多不同的位置并对其他肌肉产生相同的效果。

在美国，由于广泛的免疫接种和谨慎的伤口护理，自1995年以来，每年的病例总数平均每年约40-50例。在非洲，亚洲和南美洲的发展中国家，破伤风更为常见。 全球年发病率在50万至100万例之间。 全世界大多数新病例都发生在第三世界国家的新生儿中。

• 该疾病可以显示四种可能的类型：
  • 广泛性破伤风可影响所有骨骼肌。 它是四种类型中最常见也是最严重的形式。
  • 局部破伤风表现为已经被细菌感染的伤口处或附近的肌肉痉挛。
  • 在头部受伤或耳部感染后，头颅破伤风主要影响面部的一个或几个肌肉（一到两天）。 可能会出现Trismus（“lockjaw”）。 该疾病很容易发展为全身性破伤风。
  • 新生儿破伤风与普通破伤风类似，只是它影响一个月龄不到1个月的婴儿（称为新生儿）。 这种情况在发达国家很少见。

什么导致破伤风？

破伤风梭菌 （ Clostridium tetani）是一种革兰氏阳性棒状细菌，遍布于土壤中; 它通常处于休眠状态，孢子，并在繁殖时变成杆状细菌。 营养杆通常在杆的一端产生孢子（图1）。 这些生物被认为是厌氧的，这意味着它们不需要氧气来生存。

• 破伤风梭菌 （ Clostridium tetani）是导致该疾病的细菌。 细菌以两种形式存在：作为孢子（休眠）或可以繁殖的营养细胞（活性）。
• 孢子存在于土壤，灰尘和动物粪便中，可在那里存活多年。 这些孢子能抵抗极端温度。
• 破伤风孢子的伤口污染相当普遍。 然而，破伤风只能在孢子萌发并成为释放外毒素的活性细菌细胞时发生。
• 活性细菌细胞释放两种外毒素，破伤风应激素和破伤风痉挛。 破伤风毒素的功能尚不清楚，但破伤风痉挛是导致该疾病的原因。
• 该疾病通常伴随急性损伤或创伤，导致皮肤破裂。 大多数病例是由穿刺伤，裂伤（切口）或磨损（刮伤）引起的。
• 其他破伤风易发伤包括：
  • 冻疮
  • 手术
  • 粉碎伤口
  • 伯恩斯
  • 脓肿
  • 分娩
  • IV吸毒者（针头注射部位）
• 失活（死亡）组织（例如，烧伤或挤压伤）或异物（其中的碎屑）的伤口最容易发生破伤风。
• 破伤风可能发生在没有接种过免疫疫苗的人群中，也可能发生在使用活性加强剂量疫苗未能保持足够免疫力的人群中。

图1： 破伤风梭菌 （ Clostridium tetani）的图片，具有孢子形成（杆末端的椭圆形）。 资料来源：CDC / Dr。 Holdeman

破伤风的危险因素是什么？

• 未获得破伤风疫苗或破伤风疫苗加强疫苗会使个体患破伤风的风险更高。
• 暴露于污垢，灰尘或动物粪便的伤口，烧伤，冻伤或皮肤破裂会增加破伤风的风险。
• 此外，深层穿透性伤口（如踩在生锈或脏的指甲上获得的伤口）破伤风发展的风险很高。 这种伤口可以在医学上称为“破伤风易伤口”。 在自然灾害中遭受伤害的人（例如龙卷风和飓风）可能有多个破伤风易发伤; 有些可能无法被患者识别或知晓。

破伤风的症状和体征是什么？

破伤风的标志性特征是肌肉僵硬和痉挛。 中位潜伏期为7天，范围为约4至14天。 潜伏期越短，症状越严重。

图2：普通破伤风患者肌肉痉挛引起的角弓反射或弓背的图片。 资料来源：CDC

• 在一般性破伤风中，最初的投诉可能包括以下任何一种：
  • 通常可以看到易怒，肌肉痉挛，肌肉酸痛，虚弱或吞咽困难。
  • 面部肌肉通常首先受到影响。 Trismus或lockjaw是最常见的。 这种情况是由颌骨肌肉痉挛导致咀嚼造成的。 讽刺性的微笑 - 医学上称为 risus sardonicus - 是面部肌肉痉挛导致的一个特征。
  • 肌肉痉挛是进行性的，可能包括背部的特征性弓形（opisthotonus）（图2）。 肌肉痉挛可能足够强烈，导致骨折和关节脱臼。
  • 严重的病例可能涉及呼吸所涉及的声带痉挛或肌肉。 如果发生这种情况，可能会导致死亡，除非有医疗帮助（使用呼吸器进行机械通气）。
• 在头部破伤风中，除了锁定，还会出现至少一个其他面部肌肉的虚弱。 在这些病例中，有三分之二的病例会发展为广泛性破伤风。
• 在局部破伤风中，肌肉痉挛发生在损伤部位处或附近。 这种情况可以发展为全身性破伤风。
• 新生儿破伤风与全身性破伤风相同，只是它会影响新生儿。 新生儿可能易怒，吸吮能力差或吞咽困难。

什么时候给Tetanus医生打电话

什么时候打电话给医生

• 个人应该知道他们的破伤风免疫是否是最新的; 通常，初级保健医生都有免疫记录，并且可能能够为人们提供这些信息。
• 如果人们有伤口，他们应该寻求医疗救助。 如果他们没有接种破伤风疫苗或者每10年没有保持破伤风加强注射，任何开放性伤口都有发生破伤风的风险。 如果患者的最后一次助推器在5到10岁之间，许多急诊医生建议给予破伤风助推器，因为患者可能无法准确回忆起他们最后一次助推器的日期，也因为并非所有患者的免疫系统都会给予10年保护。疫苗。

什么时候去医院

• 大多数医生可以照顾轻微程度的轻微伤口。 此外，大多数医生在他们的办公室中维持破伤风疫苗，如果他们有记录，可以为任何接种不充分的人接种疫苗。 打电话给患者的医生，并听取他们的建议，即他们是否应该在受伤或受伤后在医院的急诊室寻求治疗。
• 如果伤口很大，包含碎组织或严重污染，个人应到最近的医院急诊室进行评估。 有时，如果患者有任何易发破伤风的伤口，则需要破伤风加强剂和破伤风抗体。 破伤风抗体保留给患有破伤风倾向伤口的不完全免疫接种的人。
• 如果个人最近受伤并且在受伤或其附近开始出现肌肉痉挛或痉挛，他们应立即去医院的急诊室。
• 如果个人吞咽困难或面部肌肉出现肌肉痉挛，请立即到急诊室接受治疗。

Tetanus如何被诊断出来？

广泛性破伤风的诊断通常通过观察临床表现和以下各项的组合来进行：

• 最近一次伤害的历史导致皮肤破损（但这不是普遍的;只有70％的病例有确定的伤害）
• 不完全破伤风免疫
• 进行性肌肉痉挛（从面部区域开始，特别是锁定，从面部向外进展，包括身体的所有肌肉）
• 发热
• 血压变化（特别是高血压）
• 不规则的心跳
• 在局部破伤风中，疼痛，痉挛或肌肉痉挛发生在最近的皮肤损伤处或附近。
• 新生儿表现出通常易怒，肌肉痉挛和吸收液体能力差（吸吮反应差）的迹象，通常见于7-10天左右的新生儿。
• 实验室检查很少用于诊断破伤风。 然而，一些参考实验室可以确定患者是否具有保护性的血清抗毒素水平，因此检测这些水平的阳性检测表明破伤风的诊断不太可能。

家中的自我照顾避免破伤风

• 任何导致皮肤破裂的伤口都应该用肥皂和自来水清洗。
• 所有开放性伤口都有发生破伤风的风险。 来自户外物体或挤压伤的伤口使C. tetani孢子进入伤口的风险更高。
• 使用干净的干布停止或尽量减少出血。
• 对出血部位施加直接压力，以尽量减少失血。
• 不要冒险; 如果受伤的人不确定他们的破伤风疫苗状态，或者受伤的人可能有“污垢”，他们应该去最近的急救中心。

破伤风的治疗方法是什么？

医疗有两个目的：限制生长并最终杀死感染的破伤风梭菌 ，从而消除毒素的产生; 第二个目标是中和任何形成的毒素。 如果毒素已经影响了患者，那么这两个目标仍然很重要，但患者需要采取支持性措施。 这些步骤概述如下：

• 抗生素（例如，甲硝唑，青霉素G或强力霉素）杀死细菌，破伤风加强注射，必要时，偶尔使用抗毒素（称为破伤风免疫球蛋白或TIG）来中和毒素
• 伤口清洁，去除任何明显的细菌集合（脓肿）或异物; 如果患者表现出与毒素相关的任何问题，通常首先给予TIG，并且在TIG中和毒素的同时将伤口护理延迟几小时，因为受感染的伤口在被操纵时可能释放更多的毒素
• 支持措施
• 根据需要止痛药
• 地西泮（安定）等镇静剂可控制肌肉痉挛和肌肉松弛剂
• 呼吸机支持在声带或呼吸肌痉挛时帮助呼吸
• IV补液，因为随着肌肉不断痉挛，对身体的代谢需求增加

跟进

从破伤风中恢复的人没有长期效果。

你怎么能防止破伤风？

大多数成人类型的破伤风病例可通过破伤风类毒素（灭活的tetanospasmin毒素）主动免疫来预防; 通过良好的卫生习惯以及用于切断脐带的小心无菌技术以及稍后（2个月大）开始主动免疫接种来预防新生儿病例。 美国疾病控制和预防中心（CDC）推荐两种主要疫苗。 对于儿科人群，使用DTaP（白喉，破伤风和无细胞百日咳联合疫苗）。 对于非免疫成人和加强注射，建议使用Tdap（破伤风和减少白喉和无细胞百日咳组合疫苗）。 由于百日咳（百日咳）病例在过去十年中一直在增加，因此（CDC）推荐使用Tdap治疗老年Td联合疫苗。

DPT很少用于描述这种组合疫苗。 DPT代表组合疫苗，但含有细胞百日咳抗原，而不是无细胞百日咳抗原，自2002年以来一直未在美国使用过。 目前的名称是DTaP。 此外，DPT是荷兰用于另一种组合疫苗的缩写：白喉，百日咳和脊髓灰质炎。

• 所有部分免疫的以及未免疫的成年人都应接种破伤风疫苗（见下文）。
• 非免疫成人的初始系列涉及三剂Tdap：
  • 第一次和第二次给药间隔四到八周。
  • 第二剂在第二剂后六个月给药。
  • 此后每10年需要加强剂量。
• 在儿童中，免疫计划要求射击频率为五剂DTaP。
  • 在2个月，4个月，6个月和15-18个月时给予一剂。
  • 当孩子在4-6岁之间时，该DTaP系列完成了最终剂量。
  • 在最终DTaP剂量后，每10年给予额外的Tdap加强剂。 错过剂量DTaP的儿童可以给予Tdap剂量，但剂量时间表的选择应由患者的医生确定。
  • 根据CDC，怀孕不被视为Tdap或Td疫苗的禁忌症。

没有完全免疫并且有破伤风倾向伤口的人除破伤风抗体（人破伤风免疫球蛋白或TIG）外还应接受破伤风加强剂。 破伤风抗体（TIG）将提供针对该疾病的短期保护。 对于对联合疫苗（DTaP或Tdap）敏感的患者，可以使用其他针对破伤风的疫苗（例如，Td），但患者的医生应确定剂量时间表。

• 疫苗副作用：疫苗注射有点疼痛（疼痛可能是由于多种因素造成的，例如将异物插入肌肉，扩散肌纤维以为疫苗体积，身体的免疫反应等），但疼痛应该永远不会防止人们接种疫苗或获得加强注射。 在大多数情况下，疼痛持续时间不长。 很少会出现更严重的副作用（破伤风类毒素过敏）; 这些人不应该接受破伤风加强注射，但请咨询医生以获得治疗建议。 患有胃肠道问题和/或胃肠道出血的患者可能会出现更严重的症状，因为破伤风类毒素可能会降低血小板计数并降低患者形成血栓的能力。 请参阅下面的其他副作用部分。

破伤风的预后是什么？

• 总体而言，大约25％-50％的全身破伤风患者会死亡。
• 当症状迅速发作时，这种疾病会更加严重。
• 老年人和幼儿往往有更严重的病例; 超过65岁的人更容易死于感染。
• 在严重的情况下，强化医疗可以改善预后。
• 死亡通常是由呼吸衰竭或心律紊乱引起的。
• 由于许多国家的数据收集不佳，全球新生儿死亡的数据尚未完成; 然而，一些研究者表示死亡率约为60％-80％。

破伤风疫苗 （ 注射 ）并发症（副作用）

DTaP和Tdap的问题范围从轻微到严重; 好消息是，不到百万分之一的疫苗接种会出现严重的问题（癫痫发作，昏迷，脑损伤，神经问题或严重的过敏反应）。 许多研究人员认为严重并发症非常罕见，很难证明它们实际上与疫苗接种有关。 因此，绝大多数医生继续提倡使用疫苗。

DTaP最常见的轻微副作用是疼痛，发烧，儿童烦躁，注射部位发红或肿胀。 大约四分之一的儿童可能表现出部分或全部这些影响，并且在第四或第五剂量后它们可能更普遍。 射击后一至三天可能会出现其他轻微问题（感觉疲倦，食欲减退，呕吐，烦躁）。 最常见的是烦躁（三分之一的孩子），其次是疲倦和食欲下降（十分之一），而呕吐很少见（大约五分之一）。 DTaP的中度或不常见的影响是癫痫发作或高烧（105华氏度或更高）; 这些发生在接种疫苗的14, 000名儿童中的大约一人中。

Tdap最常见的轻微副作用是疼痛，发红，头痛，发冷，恶心，偶尔呕吐或腹泻，淋巴结肿大，关节疼痛和轻度发烧。 四个青少年和成人中约有三到三个出现轻度副作用，而25个青少年和100个成人中的一个可能出现轻度发烧（100.4华氏度）。 Tdap的中度副作用是疼痛，发红，肿胀，恶心，呕吐，腹泻和102 F或更高的发烧。 青少年（约16至20岁）的发红，肿胀和疼痛发生率略高于成人（约25至100岁）。 发热和胃肠道副作用相似（每100名青少年约1至3名），而250名成人中有1名发烧，100名成人中有1名患有胃肠道副作用。

DTaP和Tdap的大多数轻微副作用通常不需要治疗，并且在24小时内消失; 可以对症治疗中度副作用，但应对高热或癫痫发作的儿童进行评估，并可能由医生进行治疗。 不要使用阿司匹林来治疗儿童的疼痛或发烧。

接种疫苗的禁忌症很少; 先前在患者体内出现严重过敏反应（过敏反应，昏迷或癫痫发作）的类毒素过敏是该疫苗的主要禁忌症。 其他原因可能是由于某些患者通常在接种疫苗后不到六周（例如，格林 - 巴利综合征）发生的疾病。 咨询传染病专科医生可能有助于管理这些不常见的患者。

最后，有些人混淆了DTaP和TB“镜头”。 DTaP是一种疫苗; 在美国，TB“射击”是用于皮肤测试（称为PPD测试）的俚语，有助于确定一个人是否已对导致结核病的细菌产生免疫反应。 PPD测试不是疫苗或疫苗接种; 这是一项免疫皮肤试验。 建议读者阅读下面信息部分的最后一篇引文，以获得有关PPD测试的更完整的讨论。