家庭医疗记录：表格，软件和组织提示

事实家庭医疗记录

如在医疗记录中记录的个人病史可以在评估各种医疗环境中的患者中发挥核心作用，特别是在紧急情况下。 当医生评估患者的任何医疗问题或投诉时，轻松访问患者的病史有助于医生提供更有效，准确和适当的护理，并最大限度地减少不必要的和昂贵的测试。

在以下情况下，随时可获得个人医疗信息尤为重要：

• 在访问急诊室期间
• 去紧急护理中心
• 在手术前进行评估
• 第一次去看新医生或专科医生

拥有当前的个人和家庭医疗记录对于自己无法充分提供其病史的人来说甚至更为重要，例如儿童和老人。

随着近年来电子病历（EMR）或电子健康记录（EHR）的发展，医疗保健专业人员更容易获得医疗信息。 但是，携带自己的医疗记录仍然很重要。 造成这种情况的原因有以下几点：

• 另一家医院可能无法访问一家医院的记录。
• 使用一个EMR系统的一个医疗办公室的记录无法从使用不同系统的另一个医疗办公室访问。
• 从另一个医生办公室或医疗机构获取医疗记录仍然需要授权发布记录。
• 在门诊就诊期间，药物清单经常发生变化，而其他诊所或急诊室可能无法使用。

人们为什么要携带自己的病历？

我为什么要保留这些信息？

个人携带自己的医疗记录在接受医疗护理时有很多好处。

在许多情况下，特别是在紧急情况下，当患者可能没有反应或病情太重而无法口头充分提供信息时，了解过去的病史对于启动正确和及时的评估和治疗过程变得至关重要。 此外，这些信息可以显着减少重复测试的机会，从而降低医疗保健成本。

患者经常到医院时没有任何关于他们的医疗问题的信息。 这呈现出困难且有时潜在危险的情况。 虽然医生所拥有的测试和药物非常强大，但如果用在错误的人身上，它们也可能是不安全的。 了解您的医疗问题可以有效地防止给您错误的药物或进行风险或不必要的测试。 此外，这些测试中的许多都是耗时的并且可能延迟重要的治疗。 如果一个人携带他/她自己的医疗信息供医生检查，它可以让医生节省时间并更有效地提供护理。

同样重要的是要认识到，在许多紧急情况下，患者可能无法说话或可能无意识到达，并且需要在患者病情进一步恶化之前立即开始评估和治疗。 没有熟悉患者的人可以协助提供病史，这并不罕见。 即使有家庭成员，朋友或看护人，他们也常常被这种情况所淹没，无法集中注意力以提供必要的信息。

除了提供适当护理的需要之外，还有联系家人，朋友和其他可能知道有关特定患者的有价值信息的医生的重要性。 这些人不仅可以提供重要信息，还可以为患者提供急需的情感和决策支持。 能够在患者护理的早期联系家庭有助于简化非常复杂和具有挑战性的情况。

紧急医疗可以挽救生命，但往往充满了必须迅速做出的困难和昂贵的决定。 保持自己的记录是某人在自己的医疗保健中发挥积极作用并确保他或她在紧急和常规医疗情况下得到快速，有效和安全治疗的最佳方式之一。

即使在非紧急情况下，个人健康记录的可用性也至关重要。 例如，在办公室拜访新医生可能会给患者带来压力，他或她可能不记得有关他们医疗过去的所有事实。 他们也可能不知道有多少信息是相关的。 虽然医生有条不紊地经历了一系列问题，但患者可能并不知道对医生来说很重要的所有事实。

患者的记录不能从家庭医生处获得吗？

确实，初级保健医生或家庭医生通常会为患者提供最新，最全面的健康记录。 然而，由于以下原因，仅依靠家庭医生随时可用并且能够即时查找记录是不现实的：

• 紧急情况可能发生在任何时间 - 白天，夜晚，周末和假日 - 并且一个人的私人医生可能不会一直无法使用。
• 医疗释放表必须由患者单独授权或由患者代表授权给另一位医生，专科医生或设施以接收该信息。 这个过程非常耗时，可能需要数天甚至数周; 它通常与自付行政费用有关。
• 患者可能会看到多名医生针对不同的健康状况，并且可能需要家庭医生一段时间才能从咨询医生处获得所有医疗信息。

患者为医生提供足够医疗信息的障碍是什么？

在理想情况下，患者将能够在访问期间回答医生的问题。 但是，很多时候，这些问题很多都没有得到答复或得不到应对。 患者与医生沟通不足的一些常见原因如下：

• 紧急情况的压力和焦虑
• 看到新医生的紧张感
• 反应迟钝或无意识
• 生病或困惑，无法有效沟通
• 患者或医生的时间限制
• 不知道有关医学疾病或药物的正确信息
• 没有亲属或照顾者可以提供或协助信息
• 语言障碍
• 不记得所有病史或不知道过去病史的哪一部分可能对医生很重要

医生在评估病人时想知道的事情

当医生从患者那里获取病史时，他们通常会经历一系列结构化的常规问题，并结合他们的检查和诊断信息来帮助他们做出医疗决策。

除了与出现症状或投诉有关的问题，医生通常想知道以前的医疗问题，最近的住院治疗，慢性（长期）疾病，手术，目前的药物，对药物的过敏或不耐受，社会和职业病史，医疗问题。家庭成员，初级保健或家庭医生的姓名，以及上次去看医生的日期。

个人文件中的重要信息

每个人的基本医疗信息都不同。 尽管看起来似乎不相关，但即使是最小的医疗细节的知识也可能提供极其有用的信息。 为每个人强烈建议为自己和家人保持最新和简明的健康记录。

最好在家中拥有一份更完整的清单，并在任何时候与您一起在一页上提供更简短的复印件。 如今，许多人在家用计算机上都有一份关于他们个人健康史的文件，他们可以在每次医生或医院就诊后轻松更新。 然后，他们可以打印此文档，并将其放在手边，可用于意外的医疗情况。 还有可用的计算机软件可以保存和组织家庭医疗记录。

一些必须保存在家中永久档案中的基本个人健康记录可能包括以下内容：

• 主要医疗问题：所有当前和过去医疗问题的完整清单。 这应该包括慢性疾病，如糖尿病，哮喘，肺气肿，高血压，高胆固醇，艾滋病毒/艾滋病，癌症，中风，心脏病，溃疡等。
• 其他医疗和手术史：您所患有的任何疾病，住院或手术的清单。 该清单应该是全面的，应包括吸烟史，饮酒史，性传播疾病，严重感染，主要或次要手术以及精神健康障碍的历史。
• 分娩：女性应该增加分娩史，包括流产，堕胎和剖腹产，以及自然分娩甚至收养史。
• 目前的药物：包含剂量和频率的任何现有药物的全面列表（多久服用一次）。 血液稀释剂，水丸，降血压药，抗生素和抗癫痫治疗等药物彼此之间以及其他药物之间存在重要的相互作用。 医生需要这些信息以避免潜在的危险反应。 此药物清单中应包括您服用的任何草药，替代药物或非处方药物，因为所有这些药物都会对您的治疗产生潜在的重要影响。 最后，记录您接种疫苗的类型和日期，包括您最后一次破伤风加强的日期。
• 药物过敏：同样重要的是所有医疗过敏和重大食物过敏（花生，贝类等）的列表。 有些人对常见的药物过敏非常严重。 在治疗人员时，医生必须了解这些信息。 如果知道，应列出精确类型的过敏反应（瘙痒，皮疹，荨麻疹，呼吸困难，肿胀，过敏或近乎致命的经历等）。 药物不耐受也很重要（如恶心，呕吐，腹痛，头痛，意识模糊等）。
• 家族病史：血亲，心脏病，糖尿病，血栓，癌症等血亲病史。 这段病史可能会影响您的诊断和治疗方式。 最重要的是父母，兄弟姐妹和孩子的历史，但关于其他家庭成员的医疗信息也可能是相关的。
• 电话号码：家庭成员的电话号码，治疗医生，治疗师，药剂师或其他医疗保健专业人员。 这些专业人员中的每一位都可以提供有价值的信息，在紧急情况下非常有用。
• 医疗数据：某些医疗数据对于个人医疗记录也很重要。 一些例子包括任何异常的实验室测试或检查（血细胞计数，肾脏和肝功能），心脏导管插入术和支架，起搏器，胸部X光等。
• 儿童信息：您还需要保留孩子的病史副本。 这不仅应包括上述所有信息，还应包括其儿童免疫接种记录。 如果孩子足够大，应鼓励他或她携带自己的医疗记录和联系电话号码。
• 预先指示，医疗保健的授权书：在法律文件到位时说明他们指定的人在他们自己无法做到并且他们的愿望可能是什么时为他们做出决定是非常重要的。 通常情况下，家庭成员和医生都会做出非常困难的生死决定，以便让患者无法做出自己无法治疗的情况（困惑，无意识，人工呼吸机等）。 。 通过提前准备这些文件，在这些困难的情况下，决策的负担从家庭成员中解除，更重要的是，患者的愿望得到尊重。 医疗保健的授权书可以根据患者在特定情况下想要的内容做出决定。 通常，您的主治医生可以指导您完成此过程。 这些是法律文件，通常在律师的帮助下填写。
• 个人关于临终决定的决定和维持生命治疗的医生命令（POLST）：每个人对于如何在重要的医疗情况下如何在英雄措施和人工手段方面对待他们可能有不同的看法。维持生命（放置在呼吸机上，进行心肺复苏，人工喂养等）。 POLST是一种新形式，在20世纪90年代首次在俄勒冈州上市，现在它可以在许多其他州使用。 这是一个明亮的单页，由患者填写并由他们的医生签名。 它针对特定临床情况，即可能需要生死攸关或维持生命的决定，满足患者的特定愿望。 该表格或其副本应始终随患者携带。

如何访问我家人的医疗信息？

我应该如何携带和存储所有这些信息？

在任何时候都随身携带所有这些信息似乎是不可能的，甚至是不切实际的。 幸运的是，有许多合理的替代方案可以携带影印医疗图表。

• 一页摘要：可以立即访问个人医疗记录的最简单，也可以说是最好的方法是对您的病史进行一页摘要。 这张单张纸可以放在钱包或钱包里随时随身携带。 这一页的历史记录应包括在紧急情况下有用的最重要信息，并且医生也可以在非紧急情况下快速了解您的个人健康信息。 此页面应包括以下内容：
  • 姓名，地址，家庭电话号码和出生日期
  • 初级保健医生的姓名和联系方式
  • 亲属的姓名和联系信息，或者可以提供有关您的其他健康和个人信息的最佳人选
  • 慢性疾病和既往手术的简要列表
  • 所有处方药和非处方药的清单，包括剂量和频率
  • 药物过敏
  • 健康保险信息
  • 药房的名称和电话号码
  • 关于临终决定的个人意愿（心肺复苏，呼吸机，人工拯救生命的英雄措施）
• 电子病历（EMR）：互联网为人们提供了在线组织家庭医疗记录的另一种选择。 许多公司开发了用于记录医疗信息的网站，这些网站可以从任何可以访问Internet的计算机上访问。 其中一些公司甚至可以选择打印您随身携带的信息摘要。 此外，一些网站旨在让医生在紧急情况下访问信息。 这些信息受密码保护，部分网站不对其服务收费。 这些在线电子健康记录（EHR）网站非常有用; 但是，它们并不能取代您的医生和医院保存的官方医疗记录。 他们保存您在模板中输入的数据，并亲自更新您自己的医疗记录或您所关心的人。 虽然，正在开发的这些网站越来越多，但下面列出了其中一些：
  • WebMD表示
  • 家庭健康信息经理
  • 我的个人健康记录
  • 健康保险库
  • Health Minder软件
  • HealthIT.gov
• 电子医疗记录（EMR）软件在医疗办公室和医院中也变得越来越多。 该技术的最大优点之一是每次进入急诊室，医院或医生办公室时都可以访问患者的记录。 只要患者去同一设施，他们的主治医生在每次就诊期间都可以轻松访问这些记录。 但是，值得注意的是，有各种各样的EMR软件，设施和医院经常使用不同的程序。 此外，如果个人出现在不同的医院，在根据健康保险流通与责任法案（HIPAA）发布任何医疗信息之前，必须由患者授权从其他医院获取信息。
• 无线接入：手持式个人数字设备和其他掌上电脑的日益普及使您可以选择以电子方式维护您的医疗记录。 许多公司和个人已经为这些个人数据助理开发了专门用于保存医疗信息的软件。 这些程序可以从互联网上获得。 虽然有些是免费的，但许多人需要注册费才能获得完整的课程。 软件名称包括Medical Records v10.2，Medical Records v2.0，Personal Medical Records v2.14，Family Medical Records v3.0和4T Medical v1.3。
• 智能手机应用程序：目前有类似的电话应用程序（“应用程序”），可用于存储和组织个人医疗信息。 智能手机（iPhone，Android等）设备有许多医疗记录应用程序，其中一些是免费的，而另一些是免费的。

一页的个人健康史往往是首选，因为它可以在紧急情况下最容易访问，并随时随身携带。 这些电子个人健康记录网站总是需要密码才能保护您的个人身份。 因此，如果个人无法登录，那么这些健康记录组织者可能难以被医疗保健人员访问。通常，医务人员可能不知道患者是否在线具有这些服务之一。 甚至可以从这些程序中打印一份摘要，以便随身携带并随时提供。

样本历史记录：在单个页面上随时携带的重要信息

如上一节所述，有用和快速参考个人医疗记录可以在一页上最有效和最实际地完成，理想地打印或清晰书写，以包括以下信息：

• 名称
• 家庭住址和电话
• 出生日期
• 紧急联系人（家人，邻居或朋友）
• 医生的姓名和联系方式
• 药物过敏
• 目前使用剂量和频率的药物
• 慢性疾病（例如，糖尿病，高血压，既往心脏病发作，哮喘，溃疡等）
• 过去的运作
• 医疗保险（健康计划，电话号码）
• 药房名称和电话号码
• 预先指示，持久的医疗保健授权书或POLST表格（指明另一个人在精神上无法做出自己的医疗决定时的情况）

家庭医疗记录

可以在家中保存更广泛和包容性的医疗记录。 您对自己的病史（以及您的家人的病史）了解得越多，您在医疗护理方面的作用就越大。

• 保留这些类型的信息（除了已经讨论过的信息）：
  • 免疫记录（成人和儿童）
  • 所有医生和医疗保健专业人员的姓名及其联系电话
  • 药房电话号码
  • 毒物控制中心电话号码（现在通过美国毒物控制中心协会查找您当地的毒物控制中心号码）
  • 出生证复印件
  • 测试结果和药物
    • 跟踪胆固醇或血压等任何测试总是一个好主意，特别是如果服用与这些病症相关的药物。 如果您更换医生或出现需要紧急医疗护理的医疗问题，您通常可以提供所谓的基线值。 某些人的正常血压可能会明显异常。 有这些价值观的历史来判断新的或不同的药物对自己的有效性也是有帮助的。
    • 虽然最重要的信息是您当前的药物和剂量（以及经历的医学过敏/不良反应），但如果您追踪过去的药物肯定会有所帮助。 如果您更换医生，这非常有用。 切换到已经尝试过的药物并发现不起作用的效用很小。 显然，如果您无法向他们提供此类信息，新医生将无法了解过去的治疗失败。
    • 如果您看到不同的医生，确保每个人都了解您的所有药物至关重要。 您可以避免各种专家处方的危险药物组合。 如果您使用一个药房来填写您的处方药，您的药剂师可以为您打印所有药物并检查可能的相互作用。
• 将您的医疗记录存放在家中。
  • 手持式个人助理软件与家用计算机连接，允许存储在家用计算机的硬盘上。
  • 网站允许在线维护记录，还提供打印硬拷贝的选项。 还有许多其他基于计算机的选项，包括电子表格软件和记录保存软件。
  • 对于那些没有计算机访问权限的人来说，最简单的事情就是为每个家庭成员提供一个文件柜。 这样，所有重要记录都将放在一个地方，如果需要，可以很容易地访问。 重要记录的纸质副本是可能的，重复副本将是一个好主意。
• 特殊情况：老人
  • 居住在养老院和其他高级生活安排的人通常由他们居住的医务人员监控。 如果他们去急诊室，医院或新医生，他们的药物和健康史的副本应该由医疗机构随身携带。 这是非常有帮助的，特别是当老年人有潜在的混乱或记忆丧失并且无法提供问题的历史时。
  • 对于老年人来说，随时携带有限的病史尤其重要。 至少，他们应该有关于如何获取他们的医疗信息的联系信息。 独居的人提出了不同的挑战。 为了使紧急医疗人员能够及时找到医疗记录，老年人应始终随身携带这些记录，可能是钱包或其他总是在他们身上的东西。 （在他们的公寓或房间的内门上发布此信息是一个实用的解决方案。）MedicAlert手镯是一个有用的解决方案，但这些不足以包括所有重要信息。 每个人都可以轻松访问这些记录。

家庭健康记录的最后一句话

• 始终更新您的个人和家庭健康记录。 如果添加新药或改变药物剂量，更改了重要的电话号码，您已经看到新医生，您有新的诊断，或者您或您家人的健康状况有任何其他变化，个人健康记录应该反映变化。
• 与您亲近的人需要知道您有可用的医疗记录，更重要的是，需要知道他们在哪里保存。
• 随身携带一页的最新个人健康记录副本。
• 如果您对可能对您的个人医疗记录有重要意义有疑问，请咨询您的初级保健或家庭医生。